一、为什么要修订《管理办法》？

《眉山市城乡居民基本医疗保险管理办法》（2019年版），已运行5年到期，在保障城乡居民基本医保权益、规范全市城乡居民医保管理等方面发挥了重要作用。但5年来，国省有关文件相继出台，特别是《医疗保障基金使用监督管理条例》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）、《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《四川省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》（川办发〔2023〕38号）等文件印发，对新时代医保工作提出了新要求，也优化出台了一些新政策，原办法部分规定与城乡居民医保新形势已有不符，我市按照国省最新要求，结合全市城乡居民基金运行实际，对原《办法》进行了修订，形成《管理办法》（2024版）。

二、什么是基本医保省级统筹，城乡居民医保实施省级统筹有什么好处？

基本医保省级统筹即以省为单位对基本医保实行统一管理，按照省政府办公厅《关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》，我省自2024年起实施省级统一预算、省市两级调剂、省市县三级责任共担和分级经办管理的基本医疗保险调剂金模式省级统筹，逐步实现全省预算管理、基金调剂、参保筹资、待遇保障、支付机制、经办管理的“六统一”。城乡居民医保实行省级统筹能逐步缩小区域间差距，缓解医疗保障发展不平衡不充分的问题，均衡各地医保基金支撑能力，充分发挥医保“互助共济”功能和保险“大数法则”效应，促进发展成果共享，增强社会公平。本次《管理办法》修订就是在省级统筹的背景下开展的，是我市推进省级统筹的具体举措，省医保局全程指导，各项条款修订符合国省相关要求。

三、城乡居民医保缴费到底是自愿，还是一定要参保缴费?

应该依法参保！根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》和国务院办公厅《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，本次《管理办法》修订将“依法参保”作为居民医保参保的首要基本原则，公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务。“依法参保、覆盖全民”，这是党中央、国务院对人民群众健康和医疗保障工作的高度重视，也是为了减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。“没有健康的身体一切无从谈起”。因此建议您要树立健康风险意识，转变观念，从自愿参保缴费到依法参保缴费进行改变。

四、缴费标准是如何确定的？

城乡居民医保的筹资标准是根据经济社会发展水平和居民人均可支配收入来确定的，目前采取财政补助和个人缴费相结合的定额筹资模式。近年来，国家不断加大财政投入，同步提高个人缴费水平，动态调整筹资水平，不断优化筹资结构，今年居民医保筹资标准达到1070元（个人缴费400元、 财政补助670元）,财政补助占年度筹资的63%。个人缴费标准相比去年虽提高了20元，这是自2016年以来，个人缴费增加幅度首次低于财政补助增加幅度，年度增幅5.3%, 与2023年全国人均可支配收入增速6.1%相比，增幅明显下降。

居民医保筹资水平逐年调增既有稳步提高待遇水平的制度需要，也是应对医药技术快速进步，医药费用持续增长，居民医疗需求逐步释放带来的基金支出压力的客观需要。每年增加的医保费全部用于提高参保居民医保待遇，完完全全是取之于民用之于民。如持续扩大医保目录报销范围，过去医保目录内药品只有300种，而现在医保目录内药品平均每年增加100多种，现已达到3088种；又如异地就医便捷性明显提升，过去离开本县看病就医，需要办理转诊转院手续并备案，否则医保无法报销，现在省内省外都开通了异地联网直接结算，备案也更加方便。

五、哪些人可以参加我市城乡居民医保，不是眉山户籍可以在眉山参保吗？

眉山市自2015年整合新农合和城镇居民医疗保险以来，就放开了参保户籍限制，允许并鼓励长期居住我市的外地户籍人员在眉参保。近年来，随着就业形势多样化，人口流动加剧，眉山市锚定“制造强市、开放兴市、品质立市”的发展目标，持续扩大开放，吸引外地人员来眉工作、居住和生活，全市基本医保参保人数逐年稳步上升。近日，国务院办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，再次强调要进一步放开放宽在常住地、就业地参加基本医保的户籍限制，落实持居住证参保政策。本次《管理办法》进一步明确了我市城乡居民医保的参保范围，即具有我市户籍的城乡居民、长期居住我市的外地户籍人员、外地来眉就读学生、取得合法居住权的未就业境外人员和港澳台人员均可参加我市城乡居民基本医疗保险。因此不是眉山户籍也可在眉山参保。

六、参加城乡居民医保有什么好处？

目前，我国已基本实现全民医保，建成了世界上最大的基本医疗保障网，我市基本医保参保率近五年稳定在98%以上。国家鼓励居民参加基本医保，是为了维护全体居民的健康权益。基本医保不分年龄、不论病史为广大群众提供了基本、可靠和安全的医疗保障，确保广大群众能够及时就医，医疗费用能够得到分摊，参加基本医保能有效防范“因病致贫、因病返贫”风险。

居民医保优势很多，具体体现在以下几个方面：一是成本低，2024年度缴费标准为每人每年不低于400元，平均每天1.1元，每月30多元，群众能用低成本获取对自己健康的保障。二是补助面广，所有参保群众都能享受国家普惠性参保财政补助，参保是自己交小头，国家补大头，2024年财政补助标准每人涨到670元，每年财政补助达到6000多亿元。对于符合条件的困难群众，国家还资助参保，每年超过8000万人。三是抵御疾病风险有优势，2023年参保居民医保人员平均住院率20.7%，而2023年全国居民医保次均住院费用三级医院、二级医院、一级医院分别为12765元、6205元、2943元，报销金额三级医院、二级医院、一级医院分别为6648元、3994元、2172元，居民平均报销金额为4437元，10年居民医保参保费用加起来都不及一次住院报销费用。四是综合保障有优势，参加居民医保后可以享受住院报销，政策范围内报销比例达70%以上；可以享受门诊报销，普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊疾病均能得到保障；可以享受大病报销，无需另行缴费即可享受大病保险待遇，总体报销比例不低于60%；困难群众还可以享受医疗救助待遇。

七、城乡居民医保缴费对哪些人有优惠政策？

根据新修订的《管理办法》，以下群体可以享受城乡居民基本医疗保险个人缴费的资助政策：特困、孤儿、计生特别扶助对象、重度残疾人、享受国家定期抚恤和生活补助优抚对象、被征地农民超龄人员享受全额资助参保，个人无需缴费；低保、防止返贫监测对象、低收入家庭的60周岁以上老年人、未成年人和三、四级残疾人定额资助75%，个人仅缴纳25%。

八、新生儿、大中专学生等群体如何参保？

本次《管理办法》修订进一步优化提升了新生儿、大学生等群体的参保政策。根据规定，新生儿出生当年可随时办理城乡居民医保参保缴费，不设待遇等待期，出生90天内参保的，追溯至自出生之日起享受待遇，出生90天后参保的从缴费之日起享受待遇。新生儿可凭户籍或出生医学证明在省内就诊医疗机构直接办理城乡居民医保参保登记，缴费成功后即可报销。

为进一步提高大学生参保水平，国家医保局联合教育部印发《关于做好大学生参加基本医疗保险相关工作的通知》，鼓励大学生学籍地参保。我市对学籍地参保的大中专学校（含中职学校）新生设置参保优惠政策，第一年保险待遇享受期为当年9月1日至次年12月31日，即参即享。大中专院校学生和中小学校（含中职学校）学生均由所在学校统一组织，代收保费。

九、《管理办法》对城乡居民异地就医是如何规定的？

根据城乡居民医保参保人员异地住院行为发生的原因将异地就医备案人员分为异地长期居住人员和临时外出就医人员两类，并进一步细分为6种人员。其中异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员；临时就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

我市城乡居民异地住院实行备案制管理，即先备案、选定点、持卡（码）就医、联网结算。为进一步落实国家分级诊疗要求，引导合理有序就医，按照国省政策，本次《管理办法》修订对我市异地就医政策进行了优化完善，即临时异地就医住院起付标准为1000元，异地转诊人员和异地急诊抢救人员在备案地住院就医结算时，支付比例在本地基础上下调10个百分点，非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员支付比例在本地基础上下调20个百分点。异地长期居住人员在备案地住院就医待遇政策与本地相同。异地门诊无需办理就医备案手续，可在定点医疗机构直接联网结算，报销政策与本地相同。

十、《管理办法》如何加强居民门诊保障？

城乡居民的门诊保障主要包括普通门诊和特殊疾病门诊，国省相关文件多次提出要加强门诊保障，并向基层医疗机构倾斜。本次《管理办法》修订我市即对居民普通门诊政策进行了优化完善，主要是在高等级医疗机构设置了门槛费，并适当拉开高低等级医疗机构之间的报销比例，目的是通过政策引导广大参保人小病、常见病在基层就诊，能在基层解决的不必都往大医院跑，进一步促进全市乡村医疗卫生体系健康发展。我市门诊特殊疾病包括糖尿病、高血压、心脏病等30个慢病病种和恶性肿瘤、门诊透析等15个重特大疾病病种，慢性病病种最高报销限额6000元，政策范围内报销比例70%，重特大疾病患者在门诊即可享受住院待遇。下一步我市还将在全省的统一部署下，继续扩大病种覆盖范围，探索提高居民普通门诊报销限额，持续增强居民医保门诊保障水平，减轻群众就医负担。

广大参保人要主动增强医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，正确认识不论是普通门诊还是特殊疾病门诊报销限额均为医保统筹基金支付的最高封顶线，这个额度并非个人私有，额度会按自然年度持续更新，以满足群众就医需求，要杜绝年底没病就诊，冲量报销等浪费基金的行为。

十一、什么是基本医保目录，目录中的甲乙丙类指的是什么，怎么报销？

基本医保目录包括“三大目录”，即药品目录、诊疗项目（如检查费、化验费等）目录和医疗服务设施（如床位费）目录，参保人在定点医药机构发生的符合“三大目录”的相关医疗费用，医保基金按规定予以报销。

符合基本医疗保险报销范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施通常分为甲类、乙类和丙类。甲类一般为临床必需、使用广泛、疗效好，同类产品中价格较低的，参保人员使用这一类时，可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销；乙类一般是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类产品中比甲类价格高的，参保人员使用这一类时，需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销，《管理办法》规定我市乙类药品个人自付的比例为10%，乙类诊疗项目和医疗服务设施个人自付比例为15%。丙类一般指的是非临床必需、价格较高的产品，通常包括了保健品类、高档药、进口药等，该类药品不予报销，费用个人承担。