2022年8月3日8时40分许，四川应林企业集团丹棱化工有限公司柏木桥钙芒硝矿+300m暗斜井三水平车场发生一起提升运输事故，事故造成1人死亡，直接经济损失135万元。

事故发生后，国家矿山安全监察局四川局监察执法五处、眉山市应急管理局、丹棱县委县政府有关领导立即赶赴现场，了解事故情况，指导事故善后处置及事故调查工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，丹棱县人民政府成立了由丹棱县应急管理局、四川丹棱经济开发区管理委员会、丹棱县仁美镇人民政府、丹棱县经济和信息化局、丹棱县公安局、丹棱县自然资源局、丹棱县总工会等单位组成的四川应林企业集团丹棱化工有限公司柏木桥钙芒硝矿“8·3”事故调查组（以下简称：事故调查组）。同时，邀请丹棱县纪委监委、丹棱县人民检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则开展调查工作，并聘请专家参与现场勘查和技术分析。通过现场勘验、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和有关人员的责任划分和处理建议，针对暴露出的问题提出了防范措施，形成了事故调查报告。

一、事故单位基本情况

（一）四川应林企业集团丹棱化工有限公司。

四川应林企业集团丹棱化工有限公司（以下简称：四川应林化工公司），统一社会信用代码：9151142723221042F；公司成立于2001年1月10日；地址：丹棱县双桥镇桂香村6组；法定代表人：王良建；实际控股人：余洪；经营范围：芒硝生产、销售，经营本企业自产芒硝的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务（国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外）；兼营:黑色金属矿产品销售（涉及前置审批的除外）、建材（木材除外）化工原料（危险化学品、易制毒化学品及其他国家禁止及限制经营产品除外）销售（不得超出许可证内容及其有效期经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）等。

（二）柏木桥钙芒硝矿。

柏木桥钙芒硝矿于1984年建成投产。1992年被攀枝花矿务局收购，2000年被四川应林企业集团有限公司收购，更名为四川应林企业集团丹棱化工有限公司柏木桥钙芒硝矿，设计生产能力68万吨/年芒硝（含钙芒硝），2017年10月被余洪收购。该矿于2017年8月停产至今，停产期间该矿山主要以通风、排水和安全巡查为主，从未进行过掘进作业。2022年8月1日开始，矿井在停产期间除通风、排水外，还开展设备设施维护和危岩清理工作。

矿井《采矿许可证》编号：C5100002010126120088382，有效期至2032年6月13日；《安全生产许可证》编号：（川）FM安许证字〔2020〕1680，采矿标高：由+400m至+220m，有效期至2023年12月28日；矿长罗建国，安全生产知识和管理能力考核合格证证号：*3218，有效期至2023年8月24日。

矿井采用斜井开拓，通达地面的安全出口2个。为主斜井和回风斜井。主斜井井口标高+488.7m、回风斜井井口标高+487.0m。现生产水平为+300m水平和+250m水平，划分为7个溶区（250-1、250-2、250-3、250-4、250-5、250-6、250-7）。矿井通风方式为中央并列式机械通风。矿井排水系统设置3台水泵和2趟管路。矿井采用双回路供电，电压等级10kV。矿井提升斜用井采用绞车提升，运输大巷采用蓄电池机车运输，采区轨道上山采用绞车串车提升，掘进巷道采用炮掘铲车装载轨道运输方式，溶区大爆破采用中深孔振动爆破。

矿井提升运输管理制度主要包含提升绞车司机、调度绞车司机、小绞车司机、摘挂钩工、信号工等相关操作规程。

（三）柏木桥钙芒硝矿管理机构及人员配备情况。

2021年4月30日，四川应林化工公司任命罗建国为矿长、杜强为安全副矿长、罗成银为通风副矿长、牟清利为机电副矿长、赵怀安为生产副矿长，其中罗建国取得安全生产知识和管理能力考核合格证（主要负责人），其余人员取得安全生产知识和管理能力考核合格证（安全生产管理人员）。舒世杰从事技术工作（未发文件任命），并取得安全生产知识和管理能力考核合格证（主要负责人）。矿井设置了安全科，科长为杜强（安全副矿长兼任），科员5人，其中取得安全生产知识和管理能力考核合格证（安全生产管理人员）3人、取得安全检查特种作业人员证2人。矿山配备有各类持有效证件特种作业人员9人，未配备注册安全工程师与总工程师。

二、事故区域及现场勘查情况

（一）事故地点情况。

事故发生在+400m至+300m暗斜井井底车场，事故地点距离交岔口暗斜井落平点23.8m，距+400m车场340.8m。+300m井底车场巷道宽度3.5m、高度2.8m、长度23.8m。+300m三水平东西大巷与井底车场交岔口，该交岔口放置有钢管一根，钢管沿+300m三水平东大巷放置，事发前，死者坐于该钢管处休息；距离钢管南0.5m处放置有死者携带的水壶1个；距落平点12m靠车场西边缘有安全帽一顶（帽上有矿灯一盏）；车场尽头（距落平点23.8m）为事故地点，巷帮上距底板1.5m的安全标语牌上有血迹、靠近帮下有矿车车架2辆、往西联络巷内3m有矿车车斗一个；车场尽头及东西联络巷内散落有热熔管道工具及管道接头等管道安装工具和材料。

井底车场设置有2.3m×2.5m×2.5m的躲避硐室一个（内设提升信号和通讯电话等联络设施）。+300m车场落平点有0.75m³U型矿车车斗一个，+300m水平西大巷交岔口车场边堆放有约20根塑料管。

（二）事故区域现场勘查情况。

+400m至+300m暗斜井坡度18.39°，斜长317m，宽度3.5m、高度2.8m。

+400m至+300m暗斜井采用绞车串车提升，提升绞车设置在+400m车场，型号为GKT1.2*1-24矿用提升绞车和JD25调度绞车各一台，GKT1.2*1-24矿用提升绞车位于车场硐室内，JD25调度绞车位于车场硐室口，两台绞车相距5 m，与斜井呈顺向安放，发生事故所用绞车为JD25调度绞车；绞车提升设置有提升信号，轨道型号15kg/m，使用0.55m³和0.75m³的U型矿车，矿车与钢丝绳使用桃型环用插销连接。

+400m至+300m暗斜井提升系统安装有自制的阻车器、上挡车栏和下挡车栏等“一坡三挡“设施，上挡车栏和下挡车栏均采用人工开关操作，阻车器设置在+400m车场距变坡点1m处、距离提升绞车22.7m，变坡点以下22m处为上部挡车栏，下部挡车栏设置在+300m车场落平点上12.2m位置。阻车器和挡车栏皆为常闭式（未使用时处于关闭状态），由人工控制，上部挡车栏控制点位于+400m车场变坡点巷道左侧4m处，下部挡车栏控制点位于+300m车场躲避硐室室外。

+400m至+300m暗斜井提升系统提升绞车完好，提升信号能正常使用，钢丝绳（含桃型环）无断绳，提升系统一坡三挡设施无损坏，上部和下部挡车栏均处于开启状态。钢丝绳上未设置有保险绳。

+400m车场变坡点以下5.2m处，有矿车插销1个。插销长20cm，半径1 cm，圆柱体，插销头到插销尾4cm处有固定用的销闩，插销卡点磨损锈蚀。

+300m车场尽头（距落平点23.8m）有2辆矿车车架，均已经碰撞变形，矿车插销孔存在少量锈脱落等痕迹。

三、事故发生经过、应急处置及报告情况

（一）隐患排查治理工作会情况。

2022年8月3日早7时30分，矿长罗建国组织安全副矿长杜强、通风副矿长罗成银、机电副矿长牟清利、生产副矿长赵怀安及机修工黄加元、杂工张华、罗利明、陈建忠、罗从伙、邓敏全、邓显祥、李加林、罗云学、何广华、黄国方、新员工彭玉君等12名工人，召开隐患排查治理工作会并安排当天工作，主要对公司8月1日开展安全隐患自查问题进行整改，一是清理危岩，二是对管道漏水进行维修，两项工作具体由通风副矿长罗成银安排，三是生产副矿长赵怀安以师傅身份带领彭玉君入井熟悉环境。罗成银安排黄加元、张华、罗利明、陈建忠、罗从伙、邓敏全、赵怀安等7人由机电副矿长牟清利带领，对四水平的漏水管网进行维修工作。罗成银自己带领邓显祥、李加林、罗云学等3人，对三水平巷道危岩进行清理。

（二）事故经过。

2022年8月3日7时50分左右，牟清利、陈建忠、张华、罗利明、黄加元等5人按安排上早班，在地面主井口处，将法兰盘、电焊机、胶管接头等维修工具材料放入矿车后，由童红英（持证）使用主斜井提升机下放1辆矿车到井底车场。

8时5分左右，赵怀安、彭玉君、邓敏全、邓显祥、何广华、罗从伙、罗云学等人员陆续下井，经+400m一水平、暗斜井，直接前往+300m三水平。随后，牟清利、陈建忠、张华、罗利明等4人到达主斜井井底车场，将从主斜井下放的装有工具材料的矿车推至+400m一水平车场，由罗利明将该车场内的另一辆矿车连接在一起，4人将两辆矿车推至+400m一水平车场绞车处，并将+400m一水平车场躲避硐室内的相关工具放置于矿车内，同时黄加元到达+400m一水平绞车处，牟清利、陈建忠、张华、罗利明、黄加元5人共同商定使用绞车下放两辆矿车。由有操作经验的黄加元操作绞车，张华负责挂钩插销，陈建忠负责打开阻车器与上部挡车栏，牟清利、罗利明帮忙推车。

8时20分左右，赵怀安到达+300m三水平后，看见彭玉君坐在+300m三水平东大巷口旁（+300m三水平车场旁边）的钢管上休息，便叫彭玉君跟随离开，彭玉君表示需要再休息一下。赵怀安便独自前往三水平东大巷。

8时22分左右，张华随手捡起一个插销将绞车钢绳与矿车连接，打矿灯示意黄加元开车，黄加元向+300m三水平车场发出3声铃。当时正在+300m三水平车场躲避硐室内休息的邓敏全听到铃声信号后，查看了一下暗斜井内无人，于8时25分左右，发出3声回铃，并用电动葫芦将暗斜井下部挡车栏打开。听到+300m三水平车场3声回铃声后，黄加元又打了三声放车信号，随后陈建忠便打开暗斜井上部挡车栏，回到前矿车左前方打开阻车器并推车，牟清利在前矿车右边推车，罗利明在前矿车左后方推车，张华在后矿车右后方推车，黄加元操作JD25调度绞车，牟清利、陈建忠、张华、罗利明4人推车过了拱形轨道进入下坡路段时，矿车突然加速，钢绳绷直一瞬间，连接钢绳的插销弹出脱落，发生跑车情况，邓敏全在打信号处听到矿车下放的声音与平时不同，便大喊一声“快跑！”，并跑进旁边的躲避硐室，随后看到矿车与轨道摩擦产生的火花，周围扬起大片灰尘。声音停止后，邓敏全走出躲避硐室查看情况，当到达距车场落点不远处发现了一顶安全帽，同时邓显祥从+300m三水平东大巷跑了过来,邓显祥问邓敏全是不是有人受伤，邓敏全说地上有顶安全帽情况还不清楚，二人走到车场尽头，看到彭玉君趴在矿车车架上，头部在流血，邓显祥喊了两声“彭玉君”，无回应，接着在+300m三水平东大巷的何广华、罗云学等其他人员也到达现场并开展救援。

（三）事故应急处置及报告情况。

8时40分左右，舒世杰在矿山调度室接到井下赵怀安电话事故报告，将事故报告给在地面的安全副矿长杜强，杜强安排+300m三水平的生产副矿长赵怀安立即组织救援。当时正在井下检查工作的矿长罗建国听到井下出安全事故的报告，也联系调度室了解事故情况，并安排井下做好救援及人员疏散工作，安排地面人员联系120到矿急救。9时左右，舒世杰拨打120。现场人员邓敏全、邓显祥、何广华、罗云学等人去+300m三水平巷道东面推来矿车用花薄膜将彭玉君托起抬入矿车，通过暗斜井绞车提升到+400m一水平车场，罗成银、黄加元、黄国方将矿车推到主斜井井底车场，由黄加元、黄国方护送并通过主斜井于9时25分左右提升到地面，同步到达现场的120对彭玉君进行抢救，最终彭玉君经抢救无效死亡。

10时10分左右，柏木桥钙芒硝矿向丹棱县应急管理局电话报告事故。10时30分，丹棱县应急管理局有关人员到达现场，经现场了解情况于10时50分左右向眉山市应急管理局等部门电话报告事故。

（四）应急救援评估。

接到事故报告后，丹棱县人民政府及县有关部门接报后及时派员赶赴现场，积极参与事故处置和善后工作。眉山市应急管理局、国家矿山安全监察局四川局监察执法五处接报后迅速响应，立即派有关同志赶赴事故现场指导应急处置和善后处理工作。四川应林化工公司及时启动应急响应，迅速调动救援力量全力施救。在救援过程中，没有造成次生伤害和事故扩大，做到了安全救援。8月5日善后工作完毕，死者家属情绪稳定。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡和直接经济损失情况。

经调查，事故造成１人死亡，直接经济损失135万元。

（二）死者基本情况。

彭玉君，男，59岁，柏木桥钙芒硝矿新员工，小学文化，四川省丹棱县双桥镇桂香村人。培训记录显示：2022年7月23日、24日，柏木桥钙芒硝矿对彭玉君进行了培训并通过考试。

五、事故原因和性质

（一）直接原因。

提升运输现场管理混乱，违规使用淘汰的JD25调度绞车，钢绳与矿车连接及插销锁口装置不完好，机修工黄加元、杂工张华、邓敏全未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，违章作业、串岗作业，提升时连接钢绳的插销弹出脱落致矿车跑车，导致事故发生。

（二）间接原因。

1.企业安全管理不到位。在停产期间，安全管理松懈，责任制不落实，作业现场管理混乱，作业现场负责人和安管人员对职工违章未及时发现并制止。

2.风险辨识和隐患排查整治不到位。未及时撤除+400m车场JD25调度绞车或悬挂停用标志，并启用旁边GKT1.2*1-24矿用提升绞车。

3.职工安全教育培训不到位。新进职工教育培训时间不足72学时，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，了解事故应急处理措施。

4.未配备注册安全工程师与总工程师。

（三）事故性质。

经调查认定，该起事故为一起因从业人员串岗违章作业、企业安全生产主体责任不落实而造成的生产安全责任事故。

六、责任划分及处理建议

（一）对事故有关人员的责任认定和处理建议。

（1）黄加元，柏木桥钙芒硝矿机修工。未严格执行岗位安全责任，未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，串岗作业、违规违章冒险操作绞车。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第五十七条的规定，对此次事故负直接责任。其行为涉嫌犯罪，建议移送公安机关立案调查。

（2）牟清利，柏木桥钙芒硝矿机电副矿长。法律意识欠缺，在作业现场未及时制止和纠正黄加元、张华等人违反操作规程的行为，且亲自参与矿车下放作业。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定，对此次事故负直接责任。其行为涉嫌犯罪，建议移送公安机关立案调查；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

（3）张华，柏木桥钙芒硝矿杂工。未严格执行岗位安全责任，未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，串岗从事摘挂钩作业，在对事故矿车进行挂钩、插销作业时，未按规定检查挂钩、插销是否正确到位，疏忽大意。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对此次事故负重要责任。建议四川应林化工公司按照企业内部规定进行处理。

（4）邓敏全，柏木桥钙芒硝矿杂工。未严格执行岗位安全责任，未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，串岗从事信号工作业、违规违章作业，在黄加元发出放车信号时，未确认死者所在位置有无人员便回复放车信号，未等待绞车下降至指定地点提前打开挡车栏。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对此次事故负重要责任。建议四川应林化工公司按照企业内部规定进行处理。

（5）陈建忠，柏木桥钙芒硝矿杂工。未严格执行岗位安全责任，未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，违章冒险作业，提前打开暗斜井上部挡车栏。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对此次事故负重要责任。建议建议四川应林化工公司按照企业内部规定进行处理。

（6）罗成银，柏木桥钙芒硝矿通风副矿长。此次工作的具体安排者，未认真履行安全生产管理职责，组织排查治理事故隐患，督促从业人员遵守劳动纪律，及时制止和纠正工人违章冒险作业、违反操作规程的行为。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）、（六）项的规定，对此次事故负重要责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证的使用资格，并处上一年年收入百分之二十的罚款。

（7）赵怀安，柏木桥钙芒硝矿生产副矿长，负责死者彭玉君带徒实习工作，参与安全生产教育和培训不仔细，协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责不到位。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第二款的规定，对此次事故负重要责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证的使用资格，并处上一年年收入百分之二十的罚款。

（8）杜强，中共党员，柏木桥钙芒硝矿安全副矿长，负责矿山安全生产工作。未认真履行安全生产管理职责，未及时制止和纠正违章冒险作业、违反操作规程的行为；对职工培训教育不到位。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）、（六）项之规定，对此次事故负重要责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证的使用资格，并处上一年年收入百分之三十的罚款。

（9）罗建国，中共党员，柏木桥钙芒硝矿矿长，负责矿山全面工作。未认真履行安全生产管理职责，检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；对职工培训教育不到位，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）、（五）项之规定，应对此次事故负主要管理责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、第九十六条的规定，暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证的使用资格，并处上一年年收入百分之四十的罚款。

（10）余洪，四川应林化工公司董事长，实际控股人，负责四川应林化工公司全面工作，未依法履行本单位安全生产主要负责人职责，未配备注册安全工程师与总工程师，督促执行矿山安全培训制度不严格，风险辨识管控和隐患排查治理工作不到位，在事故发生后未及时在1小时内将事故报告应急管理部门，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）、（五）项、第八十三条第二款及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条第一款之规定。对事故发生负管理责任，建议由应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项、第一百一十条之规定，对余洪合并处上一年年收入百分之一百罚款的行政处罚。

上述人员属中共党员的，建议按党组织党员管理权限给予相应的党纪处分。

（二）对事故单位的责任认定和处理建议。

四川应林化工公司，安全生产主体责任不落实，安全生产风险辨识不到位，管控措施不落实；安全监管管理力度不足，作为矿山企业，未配备注册安全工程师、总工程师从事安全生产管理工作；对从业人员安全教育培训不到位，导致从业人员安全意识淡薄、风险辨识能力差，缺乏必备的安全生产知识和事故应急处理措施；停产期间作业现场安全管理混乱，未及时制止和纠正从业人员违章冒险作业、特种作业人员无证上岗等行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第三款、第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故发生负主体责任。建议由应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）严格落实企业安全生产主体责任。企业必须遵守安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，提高安全生产水平。认真汲取事故教训，切实对照安全规程规范以及重大事故隐患判定标准，认真开展自查整改，确保安全生产。

（二）加强非煤地下矿山斜井提升管理。结合安全生产大检查行动，加强督查检查和隐患整治，确保作业安全，及时淘汰落后或自制的设施设备，推广使用自动防跑车装置。加强斜坡提升安全管理，防止违章作业。斜坡提升要使用防止自行脱落的连接装置，常闭式防跑车装置、阻车器和跑车防护装置要严格按操作规程操作，专职信号工和摘挂钩工要经培训合格方可上岗作业。

（三）杜绝安全培训“走过场”。按规定对从业人员开展操作规程和安全知识技能培训，常态开展警示教育。要加强用工管理，新工人入井实行“师带徒作业”时间原则上不少于6个月。要切实提升从业人员自主安全防护意识，入井人员在井下停留时应当检查周围安全，行进时观察周围安全状况，及时躲避运行的机车、矿车、装载机等。

（四）强化安全生产责任制和安全生产技术管理。明确各岗位安全生产职责，提高职工操作经验，杜绝违章作业。按规定配备足够的专职安全生产管理人员和专职技术人员，严格执行安全生产责任制和各项管理制度，提高企业安全生产管理水平。

（五）切实加强矿山安全监管工作。要配齐配强安全生产监督管理人员，切实加强行政执法工作，对生产经营单位执行有关安全生产的法律、法规和国家标准或者行业标准的情况进行经常性监督检查。要举一反三排，汲取教训，切实做到用事故教训推动工作。要对照安全规程规范以及重大事故隐患判定标准，认真开展安全大检查，对存在重大隐患的矿山企业一律停产整改，隐患整改结束经验收合格后方能恢复生产。要全面推动安全生产清单制管理，对矿井安全技术管理人员、特种作业人员配备不足以及员工安全教育培训不合格的，不得批准复工。

四川应林企业集团丹棱化工有限公司

柏木桥钙芒硝矿“8·3”事故调查组

2022年9月28日