2021年8月30日18时许，眉山星通新型建材有限公司（以下简称“眉山星通公司”）发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失101万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，丹棱县人民政府成立了由县应急管理局、县经开区、杨场镇人民政府、县经信局、县公安局、县总工会等单位组成的眉山星通新型建材有限公司“8·30”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。同时，邀请县纪委监委、县人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过调查取证、技术分析等，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

一、事故发生经过及应急处置情况

2021年8月30日18时30分许，眉山星通公司设备科长张记国接到机修工王洪银电话称生产区三期干燥窑进砖平台固定框架减速机的同步带损伤，需要更换。张记国到达现场，经查看确认减速机同步带需要更换。当日18时40分许，张记国与王洪银来到固定框架减速机准备维修作业，作业前张记国安排电工郭建平关闭电源，郭建平前往生产线进砖平台电源控制点将同步带传动辊子输送机电源关闭并返回报告张记国。接到郭建平报告后，张记国与王洪银开始进行同步带更换作业，作业中，同步带有一处螺栓较紧，一时难以取下。18时50分许，机修工郭大学来到维修现场，郭大学见张记国、王洪银难以取下同步带螺栓，便擅自攀爬进入一旁的砖坯提升机中，想通过固定框架与提升机之间的缝隙进入固定框架减速机内部拆卸螺栓，张记国见郭大学攀爬进入提升机中便要求郭大学立即离开提升机，由于提升机正处于自动状态且电源并未关闭，郭大学在退出提升机时，脚部被提升机光电开关感应，致提升机托辊上升，郭大学躲避不及，受到提升机托辊与桁架挤压，致事故发生。事故发生后，郭建平立刻跑到生产线进砖平台电源控制点将提升机设置为手动状态并降下托辊，现场人员将郭大学从提升机中救出，抬下放于地面，并拨打“120”救急电话，后“120”救急人员达到现场，郭大学经抢救无效死亡。

事故发生后，县应急管理局、县经开区、县公安局杨场派出所、杨场镇人民政府等部门负责人在第一时间赶赴事故发生地，勘查现场，指导善后。8月31日，眉山星通公司与死者家属达成赔偿协议，签订死亡赔偿协议书。目前，死者遗体已火化，善后处置完成，死者家属情绪稳定。

二、事故相关情况

（一）企业相关情况。

眉山星通新型建材有限公司成立于2020年9月3日，法定代表人为邹海祥，注册资本为1000万元人民币，统一社会信用代码：91511424MA66F0HY1H，企业地址：四川省眉山市丹棱县经济开发区，所属行业为非金属矿物制品业，经营范围包含：砖瓦、石材等建筑材料制造；建筑陶瓷制品制造；卫生陶瓷制品制造；销售建筑陶瓷；销售矿产品（不含危险化学品）；销售化工产品（不含危险化学品）；非金属矿及制品批发（不含危险化学品）；卫生洁具零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故现场情况。

本次事故发生在眉山星通公司生产区三期干燥窑进砖平台的砖坯提升机处。事故中，该提升机未断电且设置在“自动”状态。经现场试验，该提升机在接通电源状态下，当工作模式设置为“自动”时，触发光电感应开关，提升机托辊按照设定程序自动进行往复升降动作；当工作模式设置为“手动”时，遮挡光电感应开关，提升机托辊不会自动进行往复升降动作，需要人工手动操作才能进行升降动作。

三、事故原因

（一）事故直接原因。

调查认定，郭大学在作业过程中，冒险无章作业，擅自进入提升机是该起事故的直接原因。

（二）事故间接原因。

眉山星通公司安全生产主体责任不落实，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识是本次事故间接原因之一；眉山星通公司未组织制定提升机安全操作规程是本次事故间接原因之二；眉山星通公司未有效建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患是本次事故间接原因之三。

四、事故性质

经事故调查组成员认真讨论认定，眉山星通新型建材有限公司“8·30”机械伤害事故是一起安全生产责任事故。

五、事故责任划分和处理意见

（一）对事故责任人员处理建议。

1.郭大学，眉山星通公司机修工，冒险无章作业，擅自进入提升机，致事故发生。对事故负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.唐文武，眉山星通公司安环部主任，未组织制定提升机安全操作规程，未开展有针对性的检维修作业安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，未有效督促检查事故隐患并及时消除事故隐患，对事故负主要责任，建议由县应急管理局按照《四川省安全生产条例》给予相应行政处罚。

3.王成春，眉山星通公司副经理，安全生产意识不强，没有组织制定本单位提升机安全操作规程，未有效实施本单位安全生产教育和培训计划，没有及时督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故负有主要责任。建议由县应急管理局按照《四川省安全生产条例》给予相应行政处罚。

4.何进军，眉山星通公司总经理，未依法履行本单位安全生产主要负责人职责，未严格落实企业安全生产主体责任，对事故负领导责任。建议由县应急管理局根据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，依法予以行政处罚。

（二）对事故相关单位的处理建议。

眉山星通公司，安全生产主体责任落实不到位，对此次事故的发生负有主体责任。

1.眉山星通公司对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章、制度和安全操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施”之规定。

2.眉山星通公司未有效建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”之规定。

综上所述，眉山星通公司对事故的发生负有主体责任，建议由县应急管理局根据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，依法予以行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）眉山星通公司应认真吸取事故教训，加强从业人员安全生产教育和培训，健全安全操作规程，同时建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患，杜绝违章冒险作业，将安全生产责任落到实处。

（二）县经开区针对本次事故暴露出的问题，应加强对企业安全操作规程和检维修作业指导和管理，并对企业规范执行情况进行监督检查，做到举一反三，杜绝类似事故再次发生。

眉山星通新型建材有限公司“8·30”机械伤害事故调查组

2021年11月18日