2021年5月14日12时许，丹棱县鸡公山养猪场（以下简称鸡公山养猪场）发生一起气体中毒和窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失80万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，丹棱县人民政府成立了由县应急管理局、县农业农村局、杨场镇人民政府、县公安局、县总工会等单位组成的丹棱县鸡公山养猪场“5·14”事故调查组（以下简称事故调查组）。同时，邀请县纪委监委、县人民检察院派员参加，并聘请四川华大司法鉴定所进行司法鉴定。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证、技术分析等，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

一、事故发生经过及应急处置情况

5月14日上午9时许，罗太成在鸡公山养猪场育肥一号猪舍进行猪粪排放作业，作业结束后，罗太成回到生活区洗澡，当日11时许罗太成一人返回育肥一号猪舍，在不明原因且无任何安全措施的情况下进入猪舍粪池，导致硫化氢、甲烷等气体中毒昏迷。

当日12时许，罗艳琼发现罗太成还未和修缮猪圈的师傅一起下来吃饭，便去喊他们一起下来吃饭，但在育肥一号猪舍未发现罗太成，只发现罗太成的拖鞋在粪池边上，罗艳琼便靠近粪池查看，发现罗太成靠在墙壁上已昏迷。罗艳琼急忙呼救，正在育肥一号猪舍进行猪圈修缮的工人李月红、易国春前来施救，同时罗艳琼马上拨打饲养员周全兵的电话过来施救，救人心切的李月红在没有任何安全措施的情况下，直接进入约1.7米的粪池（粪水已排，池中粪水深约20cm）进行救援，不慎硫化氢、甲烷等气体中毒，仰面瘫倒在粪池中。等周全兵到达现场，周全兵与罗艳琼、易国春站在粪池边将靠在墙壁上的罗太成拉出粪池，此时，由于李月红倒在粪池内，现场救援人员没有任何救援装备害怕中毒不敢继续施救，于是拨打了119救援电话和120急救电话，李月红被赶到的消防队员救出，最终罗太成、李月红经120抢救无效当场死亡。

事故发生后，县委常委、县政府常务副县长李荣，县应急管理局、县农业农村局、县公安局杨场派出所、杨场镇人民政府等部门负责人在第一时间赶赴事故发生地，勘查现场，指导善后。5月21日，鸡公山养猪场与死者家属达成赔偿协议，签订死亡赔偿协议书。目前，死者遗体已火化，善后处置完成，死者家属情绪稳定。

二、事故相关情况

（一）企业相关情况

鸡公山养猪场位于丹棱县杨场镇凤凰村2组，由原法人蔡丹修建于2014年，占地面积15.8亩，其中猪舍占地10亩、道路及绿化面积2.5亩、附属设施用地管理房面积0.3亩，该养猪场注册资本500万元，统一社会信用代码：9151142430938783XF。2020年6月，鸡公山养猪场法人蔡丹将该养猪场通过协议方式转让给了现任法人罗太成。转让后的鸡公山养猪场与德康公司合作，成为德康公司的代养场。经丹棱县德康农牧有限公司规划，该养猪场对原有猪场设施进行整治、改造、翻新，建成5个单元的猪舍，按250头母猪规模进行自繁自养。猪舍采用水帘风机降温通风及水泡粪清粪工艺，2020年10月改造完工并经德康公司验收合格后装猪投产，目前该猪场存栏生猪约1800头。

（二）事故现场情况

本次事故发生在鸡公山养猪场育肥一号猪舍，该猪舍平时作为商品育肥猪舍使用，因育猪出栏，事故发生时猪舍无生猪。该猪舍长43.8米，宽6米，高3米，采用水帘风机通风和漏粪板设计，猪舍下方堆放猪粪，猪舍入口处为粪沟，入口处粪沟深度约1.7米。

（三）涉事气体检验

为确认事故死者死亡原因，2021年5月17日，县应急局将死者罗太成、李月红两人血液样本送至四川华大司法鉴定所进行鉴定，经鉴定并定量分析：罗太成、李月红血液样本中检出甲烷、硫化氢气体。综合企业工艺流程、现场勘验情况和调查询问笔录，确定罗太成、李月红二人属于甲烷、硫化氢中毒。

三、事故原因

（一）事故直接原因

调查认定，企业法人罗太成缺乏安全意识，误入含有硫化氢、甲烷等有毒有害气体的猪圈粪池是该起事故的直接原因之一；施救人员李月红无任何防护措施，盲目施救是事故直接原因之二。

（二）事故间接原因

鸡公山养猪场安全生产主体责任不落实，未对从业人员进行安全生产教育和培训，从业人员未具备必要的安全生产知识是本次事故间接原因之一；鸡公山养猪场未对有限空间进行辨识并落实有限空间相关措施是本次事故间接原因之二。

四、事故性质

经事故调查组成员认真讨论认定，丹棱县鸡公山养猪场“5·14”中毒和窒息事故是一起安全生产责任事故。

五、事故责任划分和处理意见

（一）对事故责任人员处理建议

1.法人罗太成，违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》(国家安全监管总局令第59号，根据国家安监总局令第80号修订）规定要求，未经审批并落实相关措施擅自进入有限空间。对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.维修工李月红，违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》(国家安全监管总局令第59号，根据国家安监总局令第80号修订）第二十三条之规定，在事故发生后盲目施救，在施救过程中未做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。对事故发生负有责任，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对事故相关单位的处理建议

鸡公山养猪场，安全生产主体责任落实不到位，对此次事故的发生负有主体责任。

1.鸡公山养猪场未对从业人员进行安全生产教育和培训，员工未具备必要的安全生产知识，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施”。

2.鸡公山养猪场有限空间安全管理缺失，未对有限空间进行辨识，建立有限空间台账进行管理，违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》(国家安全监管总局令第59号，根据国家安监总局令第80号修订）第七条“工贸企业应当对本企业的有限空间进行辨识，确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况，建立有限空间管理台账，并及时更新”。

综上所述鸡公山养猪场对事故的发生负有主体责任，建议由县应急管理局根据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，依法予以行政处罚。

（三）对行业监管部门的处理建议

县农业农村局提供了农村畜牧养殖监管履职相关资料，同时反应出了存在问题。一是检查人员缺乏相关安全知识和能力，安全检查不细、不实、不严；二是对企业的日常检查，侧重于对生产效益、环保方面的检查指导，对企业落实安全生产主体责任缺乏必要的监督管理；三是对企业隐患排查整治不及时、部分安全生产隐患督促整改不到位。建议县农业农村局向县人民政府做出检讨。

六、事故防范和整改措施

（一）鸡公山养猪场应认真吸取事故教训，落实安全生产主体责任，全面排查识别安全隐患，进一步加强安全教育培训和事故应急演练，提高安全生产管理水平和事故风险应对能力。

（二）县农业农村局要针对本次事故暴露出的问题，进一步加强农村畜牧行业安全监督检查，特别是对养殖场有限空间的辨识和作业进行有效监管，做到举一反三，杜绝类似事故再次发生。

丹棱县鸡公山养猪场“5·14”事故调查组

2021年7月22日